Vitamine D, sporters en chronisch zieken

Uit een rapport van de gezondheidsraad uit 2012 (1) blijkt dat vitamine D tekort in Nederland regelmatig voorkomt. De normen voor een tekort staan alleen niet eenduidig vast, waardoor het lastig is om exacte percentages te geven. De schattingen vanuit wetenschappelijk onderzoek voor vrouwen met een Nederlandse achtergrond lopen uiteen van 5% onder de 50 jaar tot 41% vanaf 50 jaar. Voor vrouwen in Nederland met een niet westerse achtergrond laten de resultaten tekorten zien van 38% onder de 50 jaar tot zelfs boven de 80% bij vrouwen vanaf 50 jaar met een Surinaamse achtergrond. Uit een publicatie van deze maand (2) blijkt dat dit een Europees probleem is. Vitamine D waarden <30nmol/l komen in de zomer voor bij 8% van de 55 duizend onderzochte Europeanen en bij 18% in de winter. 40% had bloedwaarden lager dan 50nmol/l. De stelling van het Voedingscentrum dat in Nederland vitaminetekorten bijna niet voorkomen gaat dus niet op voor vitamine D.

Wel worden we steeds opnieuw gerustgesteld door de voortdurende boodschap dat vitaminetekorten in Nederland nauwelijks voorkomen. De gezondheidsraad stelt dat vitamine D strict genomen geen vitamine is. Vitamine D wordt immers door het lichaam zelf aangemaakt (80-100%) onder invloed van zonlicht en kan (slechts) in beperkte mate worden ingenomen via de voeding (1). Het proces waarin het lichaam zelf vitamine D aanmaakt is snel. De productie van vitamine D3 in de huid is na enkele minuten zonlicht ruimschoots meer dan men uit voedingsbronnen (vette vis, eidooier, lever, melk, paddenstoelen) opneemt. Het opstellen van voedingsnormen voor een stof die gemakkelijk in het lichaam gemaakt wordt en weinig in voeding voorkomt is moeizaam. Misschien moeten we vitamine D uit het rijtje vitaminen gaan schrappen?

Als we kijken naar de werking van Vitamine D dan lijkt het meer op een hormoon (precursor) dan op een vitamine. 'Vitamine D is een verzamelnaam voor steroïden waarvan de meeste dezelfde biologische activiteit hebben als het in vet oplosbare vitamine D3 (cholecalciferol). In feite gaat het niet om een vitamine maar om een pro-hormoon.', aldus de Gezondheidsraad. 'Prospectieve cohortonderzoeken vinden een verband tussen een laag serum 25OHD-gehalte en een hoger risico op colorectale kanker, hart- en vaatziekten, diabetes mellitus type 2, infectieziekten en auto-immuunziekten. Deze bevindingen vindt de commissie onvoldoende sterk om als uitgangspunt te dienen bij het afleiden van de voedingsnormen en suppletieadviezen. ' 'Voor het verkrijgen van meer zekerheid rond de rol van vitamine D bij deze aandoeningen is het vooral wachten tot de uitkomsten van lopende interventieonderzoeken naar het effect van suppletie met vitamine D op bijvoorbeeld kanker, hart- en vaatziekten en diabetes die over een aantal jaren beschikbaar komen.'

Inmiddels worden de bewijzen steeds sterker (3). Lang begreep men niet waar de seizoensinvloed van de griepepidemie vandaan kwam. Nu erkend men de belangrijke immunomodulerende effecten van de zonnestandgevoelige vitamine D (zie figuur). Zodra vitamine D in het menselijk lichaam daalt doordat de zon minder schijnt, neemt het griepseizoen zijn aanloop.Vitamine D en griepseizoen

Maar hoe is dat mogelijk? De klassieke functie van vitamine D is toch de gezondheid van botten en tanden behouden door beïnvloeding van de calcium balans in het lichaam? Binnen die visie wordt vitamine D alleen gemaakt in de huid, omgezet naar 25(OH)D in de lever en actief gemaakt wordt in de nier door omzetting naar 1,25(OH)2D. De actieve metaboliet beïnvloedt dan de botgezondheid door stimulering van celdifferentiatie en het opwaarts reguleren van de expressie van genen voor verschillende calciumtransport eiwitten die calciumabsorptie uit de voeding in de dunne darm verbeteren en het verhogen van calcium reabsorptie in de nieren. Dit wordt gebalanceerd door het parathormoon (PTH).

Er is echter meer aan de hand. Veel weefsels buiten de nier, waaronder hersenen, longen, spieren, huid, vetweefsel en cellen van het immuunsysteem kunnen de biologisch actieve 1,25(OH)2D produceren uit het circulerende 25(OH)D. Het PTH speelt daarbij geen rol. Het actieve 1,25(OH)2D is een modulator van meer dan 900 genen (!), passeert hiervoor het plasmamembraan van doelcellen en bindt zich aan de vitamine D receptor in het cytoplasma. Het werk vindt plaats in de kern. De laatste jaren is vastgesteld dat vitamine D niet alleen belangrijk is voor de calcium balans en gezonde botten maar ook voor de optimale werking van de skeletspieren en het immuunsysteem.

In fysiek actief populaties zoals sporters (en militairen) is vitamine D belangrijk voor het voorkomen van stressfracturen. Door een dagelijks dosis van 800 IU vitamine D (met 2 g calcium) was men in staat om het aantal stressfracturen bij vrouwelijke Amerikaanse marinerekruten met 20% te verlagen. Een vitamine-D-tekort kan ook leiden tot een chronisch gebrek aan energie, futloosheid en moeheid, spierkrampen en zwakke of pijnlijke spieren en gewrichten. Vitamine D zorgt binnen de spiercel voor de productie van eiwitten die calcium en fosfaat transporteren en draagt zo bij aan kracht. Daarnaast stimuleert vitamine D kracht en hypertrofie via regulering van insulineachtige groeifactor-1 (IGF-1). De algemene consensus op dit moment is dat vitamine-D-tekort een negatieve invloed kan hebben op de atletische prestaties..

De actieve metaboliet is niet bruikbaar om de vitaminestatus te kunnen bepalen, omdat de halfwaardetijd ervan enkele uren is en daarnaast zowel lage, normale als hoge waarden kunnen voorkomen bij vitamine-D-deficienties. Het aan eiwit gebonden 25(OH)D heeft een halfwaardetijd van enkele weken en geeft een veel beter inzicht in de vitaminestatus. Toch twijfelt men over de waarde van metingen hiervan. Vitamine D die aan proteïne is gebonden, kan de plasmamembraan niet passeren en daarom geen  werk niet doen. Slechts een heel klein deel is aanwezig in vrije vorm in het plasma. Dit deel kan de plasmamembraan wel passeren. Aan de andere kant kan vitamine D die in de huid wordt gemaakt of binnenkomt via het voedsel, de plasmamembraan wel passeren en in de cel worden omgezet naar 25(OH)D. Een dagelijkse portie vitamine D lijkt dan ook zinvoller dan een bolus-injectie voor een langere tijd..

De kennis vitamine D en de invloed ervan op het immuunsysteem wordt steeds groter (4). Bijna iedere afweercel  (zoals de T-lymfocyt, B-lymfocyten, neutrofiel en antigeenpresenterende cellen, zoals monocyt, macrofaag en dendritische cel) heeft vitamine D receptoren en wordt hierdoor geactiveerd. Ook de natural killer cel, die een rol speelt bij het onschadelijk maken van kankercellen, wordt door vitamine D geactiveerd. Er wordt nu overwogen of 75 nmol/L een betere grens voor optimale vitamine D bloedwaarde zou moeten zijn.

Interessant is ook al het onderzoek dat gedaan wordt naar de relatie tussen kanker in landen met veel en weinig zonnenschijn (5,6). Voor de Nederlandse situatie lijkt het advies om standaard vitamine D te (gaan) gebruiken voor de hand te liggen.

1. Gezondheidsraad, Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D, 2012
2. Am J Clin Nutrition, KD Cashman et al, Vitamin D deficiency in Europe: pandemic?, 2016
3. Eur J Med Res, A Zittermann et al, Vitamin D and airway infections: a European perspective, 2016.
4. Exerc Immunol Rev, CS He et al, Is there an optimal vitamin D status for immunity in athletes and military personnel?, 2016
5. PLoS One, RE Cuomo, Low Cloud Cover-Adjusted Ultraviolet B Irradiance Is Associated with High Incidence Rates of Leukemia: Study of 172 Countries, 2015
6. Adv Exp Med Biol, WB Grant, Solar ultraviolet irradiance and cancer incidence and mortality, 2014.